典型病例：
病史：男，65岁，因“左肩外展、前屈无力1+年”就诊，无明确外伤史，左肩疼痛不明显，无左上肢放射性疼痛/麻木。自诉外院诊断“左肩袖损伤”，建议手术。
查体：主动前屈20°、外展30°，被动活动度可达全范围(图1)；前屈、外展肌力2级。
MRI：左冈上肌腱撕裂，断端无明显回缩(图2)。
图1：左肩主动前屈外展活动度严重受限，被动活动度正常，假性麻痹
图2：左肩MRI提示冈上肌腱撕裂
诊断：左肩袖撕裂，假性麻痹？
然而，患者影像学仅见小范围冈上肌腱撕裂，无法解释如此严重的肩关节功能障碍，必须警惕有无其他病因。
进一步查体：左肘屈伸肌力3级，左腕屈伸及手内在肌肌力5级，左上肢痛触觉正常，病理征(-)(图3)。
图3：左肘屈伸肌力减退，无法抗阻，左腕屈伸及手内在肌肌力正常
诊断：左侧臂丛神经损伤？颈椎病？
疑点：为何仅有运动障碍，没有感觉异常？
此时需考虑：肌萎缩型颈椎病（Keegan颈椎病），年由Keegan首次报道，年Sobue将其命名为肌萎缩型颈椎病，其特点是没有感觉障碍而仅有肌无力或肌萎缩；发病机制可能为脊神经前根/脊髓前角受压或者是脊髓血供不足(图4)。
图4：脊髓横断面示意图
临床表现：30-60岁男性多见，单侧为主，缓慢起病，有一定自限性，通常无进行性恶化表现；主要症状为上肢肌无力及萎缩，但感觉正常，可能出现肩关节外展无力、落臂征(+)、垂腕畸形，但下肢无症状及体征，病理征(-)。
分类：近端型（C5、C6）：肩胛带肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌；远端型（C7-T1）：前臂肌群、手内在肌；不管是哪种类型，均为局限性受累，一般不会有大范围波及。
辅助检查：MRI可见脊髓或脊神经根受压，脊髓内高信号；肌电图提示受累肌肉存在神经源性损害。
鉴别诊断：注意与脊髓侧索硬化相鉴别(图5)。
图5：肌萎缩型颈椎病与脊髓侧索硬化的鉴别诊断
治疗：保守治疗效果不佳者，可手术治疗。
该例患者的症状、体征均高度提示肌萎缩型颈椎病，于是让其行颈椎X片检查，显示颈椎退变、失稳、骨赘压迫椎管(图6)，遂让其至脊柱外科专科就诊。
图6：颈椎过伸过屈位片显示颈椎退变、失稳、骨赘压迫椎管
回顾诊疗整个过程，其实这种病例在临床上并不少见。患者肩关节疼痛和活动受限，检查也提示肩袖撕裂，但我们在诊断时不能仅止步于此，还需要更深入地想一想，病人的症状是否完全与影像检查相符合，手术能否改善他/她的症状，有没有合并其他疾病可能？如果不注意这些，就可能导致诊断失误和治疗失败。
致谢：本病例由北医三院运动医学研究所崔国庆教授提供。
撰稿：陈虹
主审：梁熙
图文编辑：程强
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